14. november – svetovni dan sladkorne bolezni

NEKAJ VPRAŠANJ DIABETOLOGA
Angela Hribar, diabetolog

Sladkorna bolezen je pandemija sodobnega časa. Trenutno je na svetu več kot 460.000.000 ljudi, ki vedo, da imajo sladkorno bolezen – še mnogo več pa je neprepoznanih. Največkrat preteče 10 let od začetka bolezni do trenutka, ko jo diagnosticiramo. V tem času telo utrpi pomembno škodo in zaplete na različnih  organih. Število bolnikov hitro narašča. Znanstveniki predvidevajo, da bo do leta 2030 na svetu več kot 530.000.000 bolnikov s sladkorno boleznijo.

Sladkorna bolezen je še vedno med prvimi dejavniki za slepoto, odpoved ledvic, srčni infarkt, možgansko kap in amputacijo spodnjih udov. 

Kaj pomeni tip sladkorne bolezni (SB)?

 Včasih smo poznavali le dva osnovna tipa. Sladkorna bolezen tipa 1 največkrat prizadene mlade ljudi, vzrok pa je še vedno uganka. Ve se, da je avtoimunska bolezen, ki privede do odpovedi beta celic v trebušni slinavki, kar povzroči pomanjkanje inzulina v telesu. Pomanjkanje inzulina privede do tega, da krvni sladkor ne uspe priti v celice in omogočiti normalnega delovanja celic. Sladkorno bolezen tipa 1 zdravimo le z nadomeščanjem inzulina v obliki večkratnih aplikacij injekcij pod kožo ali s kontinuiranim dovajanjem preko inzulinske črpalke.

Za sladkorno bolezen tipa 2 smo v preteklosti menili, da je vezana na starejšo populacijo, vendar se s sodobnim načinom prehranjevanja in vedenja številke obračajo. Danes pogosto srečujemo obliko MODY-diabetesa tipa 2 pri najmlajših. Pri tej obliki je inzulina načeloma dovolj, vendar pa zaradi tako imenovane inzulinske rezistence ne pride do celic. Zaradi kopičenja maščob postanejo celice odporne na inzulin, ki se ne more vezati in pomagati glukozi, da pride v celice. Najnovejša raziskava skandinavskega registra iz leta 2018 je pravzaprav ugotovila, da tip 2 ni samo ena skupina, ampak 5 podskupin. Potrdila je, kar smo videvali v praksi: da bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 niso enaki in da nimajo istih zapletov. 

Po novi klasifikaciji delimo SB tipa 2 na sledeče skupine:

* mladi, ki imajo pankreatična protitelesa GADA+, nizek BMI, slabo metabolno kontrolo, ti imajo težak avtoimunski diabetes, predstavljajo pa 6,4 %

* mladi, pankreatična protitelesa GADA-, nizek BMI, najvišja incidenca retinopatij, težek inzulinsko odvisni diabetes, predstavljajo 17,5 %

* inzulinska rezistenca, visok BMI, največ nefropatij, težak inzulinsko rezistentni diabetes, predstavljajo 15,3 %

* debelost, mladi brez inzulinske rezistence, blaga oblika diabetesa, 21,6 %

* starejši, blaga metabolna alteracija, blaga oblika, 39,1 %

Obstajajo tudi druge skupine sladkorne bolezni, kot so na primer nosečniška sladkorna bolezen, pankreatogena sladkorna bolezen zaradi bolezni in tumorjev trebušne slinavke, iatrogena sladkorna bolezen oz. bolezen, ki je povzročena z zdravili, itd.

Kako lahko vem, da imam sladkorno bolezen? 

V preteklosti smo se učili, da obstajajo tipični znaki bolezni: poliurija – pogosto odvajanje seča, polidipsija – žeja, polifagija – lakota, dehidracija, hujšanje, motnje zavesti in koma. V praksi to redko srečujemo. Omenjeni simptomi načeloma veljajo za sladkorno bolezen tipa 1, vendar tudi te bolnike odkrijemo pravočasno. Veliko bolnikov predvsem iz skupine tipa 2 ne ve, da imajo sladkorno bolezen, oz. so popolnoma asimptomatski. Takšne bolnike se naključno diagnosticira v referenčnih ambulantah izbranega zdravnika, po naključni meritvi na stojnicah ali pri prijateljih in sorodnikih, ki imajo doma merilce krvnega sladkorja.

Kako izvem, ali imam sladkorno bolezen? 

Če meritvi na tešče dvakrat presežeta vrednost 7,1 mmol/L ali pa 11, 2mmol/L po hranjenju v času, ko ne gre za akutno bolezen (vnetje, infarkt ali poseg), rečemo, da je diagnoza potrjena. Obstaja pa velika skupina, ki zasluži preventivno obravnavo: to so ljudje s krvnim sladkorjem na tešče nad 6,1 mmol/L, ki imajo tako imenovani preddiabetes. Pri tistih opravimo test OGT oz. obremenitve z glukozo ter preverimo, če je v ozadju že razvita sladkorna bolezen, ali le preddiabetes. Tudi te bolnike kontroliramo v referenčnih ambulantah. 

Pa potem? 

Vsem z novougotovljeno sladkorno boleznijo svetujemo obisk pri diabetologu. Čakalne dobe niso dolge, in če ni simptomov, se lahko počaka na pregled. Ob prvem pregledu bolnika stehtamo, določimo indeks telesne mase – BMI, izmerimo krvni tlak, opravimo pregled stopal ter izmerimo sladkor na tešče in povprečne vrednosti krvnega sladkorja za zadnje tri mesece, opravimo testiranje HbA1C.

Kako sladkorno bolezen zdravimo? 

Danes imamo na voljo veliko več zdravil kot pred desetletjem. Od leta 1920, ko je bil odkrit inzulin, do leta 2000 smo imeli na razpolago le inzulin, metformin in terapijo s sulfonilsečninami. Sedaj so na voljo zdravila, kot so akarboza, zdravila iz skupine antagonistov DPP4 ali inhibitorji razpada inkretinov, agonisti GLP-1 v obliki injekcij ter najnovejše, inhibitorji receptorjev SGLT2. Zaradi zahtev FDA (Food and Drug Administration – ameriška agencije za zdravila) so nova zdravila preizkušena tudi iz vidika srčno-žilne varnosti, in večina ima dodatne ugodne učinke na upočasnitev razvoja ali preprečevanje srčno-žilnih zapletov, kot so možganska kap, srčni infarkt ali pa srčno popuščanje, ki so največji razlog za smrtnost zaradi usodnih zapletov. Ta zdravila imajo tudi ugoden učinek na telesno težo, manjša pa je tudi nevarnost hipoglikemij, kar je bilo s starejšimi zdravili pogostejše.

So zdravila edina možnost? 

Inzulin je edina možnost za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1. Če je bolezen pri bolnikih s tipom 2 ugotovljena na začetku, ni nujno, da predpišemo zdravila. Še vedno je pri teh bolnikih osnova zdravljenja sladkorna dieta in fizična aktivnost. Glede nato, da se ljudje zelo upirajo besedi dieta, ker jim pomeni omejitev, najpogosteje rečemo, da svetujemo zdravo prehrano oz. hrano, ki je enaka kot za zdravo populacijo.

Kaj pomeni zdrava prehrana? 

Sladkornim bolnikom največkrat svetujemo mediteransko dieto. Nova slovenska priporočila iz avgusta 2020 priporočajo prehrano, ki je individualno prilagojena. Veliko naših bolnikov je socialno ogroženih, zato je težko svetovati draga in drugačna živila, kot so jih vajeni. Najprej ocenimo prehranske navade in vnos ogljikovih hidratov. Slednji se usklajuje glede na dejavnost in zdravila, ki jih bolniki prejemajo za sladkorno bolezen. Glavna priporočila so, naj uživajo več zelenjave, ki vsebuje malo škroba, zmanjšajo vnos dodanega sladkorja in žitnih izdelkov z malo vlakninami ter izbirajo polnovredna živila namesto predelane hrane. Spodbujamo jih k zmanjšanemu vnosu maščob in soli ter odsvetujemo uživanje alkohola. Za žejo svetujemo vodo, mineralno vodo ali nesladkan čaj. Od načinov priprave hrane je na prvem mestu surova hrana, nato kuhana in dušena ter izjemoma ocvrta.

Kaj pa moderne diete LCHF, ketogena, paleo dieta?

 V edukaciji bolnikov imamo vrhunske edukatorke, ki skupaj z bolniki ustvarjajo prehranski načrt. Nove diete dvigujejo raven maščob v telesu, lahko povzročijo zaprtje, vsekakor pa je premalo študij, ki bi na dolgi rok potrjevale varnost in učinkovitost takšnih diet. Morda bi bile koristne na začetku, ko se želimo znebiti odvečnih kilogramov.

Pa fizična dejavnost?

 Aerobna vadba je čudovito orodje v zmanjšanju inzulinske rezistence, saj pomaga, da krvni sladkor vstopi v mišične celice. S fizično aktivnostjo se počutimo prijetneje in zmanjšamo tudi telesno težo. V zdravstvenih domovih že dolgo funkcionira program CINDI, ki omogoča pomoč in skupno hujšanje, predvsem za tiste, ki so zelo malo motivirani za samostojno fizično dejavnost.

Kdaj se torej odločimo za začetek zdravljenja z zdravili?

 Na podlagi izmerjene vrednosti krvnega sladkorja in povprečja se diabetolog in bolnik skupaj odločita, katero zdravilo ali zdravila so najprimernejša za zdravljenje. Hkrati se dogovorita za kontrolni pregled.

Na kaj moram biti pozoren?

 Diagnoza sladkorne bolezni je novo poglavje v življenju, ki po navadi zahteva korenite spremembe. Veliko ljudi pa tega žal ne sprejema dovolj resno, saj misli, da nimajo nobenih težav in da bo tako vedno ostalo. 

Tistim, ki želijo zdravljenje, svetujemo obvezne kontrole očesnega ozadja pri okulistu vsaj enkrat letno za preventivo in eventualno zdravljenje diabetične retinopatije.

Vsaj enkrat letno si želimo kontrolo stopal, kar opravimo s preverjanjem pulzov, odstranjevanjem keratoz, posvetom glede izbire pravilne obutve in nege stopal. V večjem delu države obstajajo ambulante za diabetično stopalo, ki redno skrbijo za bolnike z novo ugotovljenimi ranami na stopalu.

Svetujemo redno kontrolo krvnega tlaka, predvsem v domačem okolju. Takšne meritve so najrealnejše in omogočajo prilagoditev terapije po posvetu z izbranim zdravnikom. Ciljne vrednosti krvnega tlaka so po novih smernicah ECS (Europian Cardiology Sociaty) C 120-130/80 mm Hg.

Vsaj enkrat letno kontroliramo krvne maščobe, ki so za sladkorne bolnike nižje kot pri ostalih bolnikih. Po najnovejših smernicah so zaželene vrednosti LDL holesterola pod 1,8 oz. pod 1,4 mmol/L za visoko ogrožene bolnike.

Vsaj enkrat letno kontroliramo vrednosti albumina in kreatinina v seču in dušične retente. S tem želimo pravočasno ugotoviti možen razvoj diabetične nefropatije oz. komplikacij na ledvicah. 

Obravnava v naših ambulantah je omejena na 10 minut, vendar si želimo, da bi imeli na razpolago več časa, s čimer bi se lahko izognili zapletom sladkorne bolezni. Če bolniki navajajo težko dihanje ali bolečine v prsih ali levi roki, včasih v vratu (bolečina je lahko tudi odsotna, zaradi okvare živcev zaradi sladkorne bolezni), lahko to kaže na ishemično bolezen srca. S preveliko telesno težo narašča tudi pogostost motenj dihanja v spanju. Veliko moških bolnikov trpi za erektilno disfunkcijo ali ima v ozadju psihološke težave. Veliko jih ima zamaščena jetra, kar lahko pripelje do razvoja jetrnega raka.

Kadilcem svetujemo opustitev kajenja, saj s kajenjem dodatno povečajo tveganje za srčno-žilne zaplete.

Kako si lahko pomagam sam?

 Treba je maksimalno upoštevati navodila glede prehrane, fizične aktivnosti in prejemanja zdravil. Po novih raziskavah samo vrednost HbA1c ni merilo za dobro urejeno sladkorno bolezen, prav tako ne naključno merjenje krvnega sladkorja na tešče, saj ne prikažeta realnega glikemičnega stresa in posledic sladkorne bolezni. 

Ali je to vse?

 Žal v praksi vidimo, da imajo zaplete tudi ljudje, ki se dosledno držijo navodil. Kljub temu da vzdržujejo dobre vrednosti krvnega sladkorja, nastanejo zapleti. Takrat svetujemo podporo domačih, psihologov, duhovno podporo itd.